（様式１号）
令和４年度青森県立保健大学大学院科目等履修生入学願書

写　真

 ﾀﾃ4㎝×ﾖｺ3㎝
出願前３ヶ月以内に撮影した無帽上半身、背景なしのもの	

　　整　理　番　号	
※			

ふりがな		
性別	
生年月日	

志願者氏名		
 男・女	
　　 　 年　　月　　日生	

現　住　所
	〒　　　―　　　　

連　絡　先	自宅電話：　　　　―　　　　―　　　　
携帯電話：　　　　―　　　　―　　　　
E-mail：	
本　籍　地	
                                          都・道・府・県	

在学学校又は会社等	
名　称		
	
所在地	〒　　　―

		電話番号：　　　　―　　　　―　　　　	

履修希望科目（複数の場合は希望順で記入）	
①	
②	
	
③	
④	
	　	
注１）※欄は記入しないでください。
注２）履修希望科目は、別記「科目等履修生が受講できる科目一覧」から記入してください。

（様式１号の２）	
志願者氏名		

	科目等履修生として志願する理由	

		

		

		

	履修希望科目の選択理由（科目名と選択理由を整理の上、記入してください。）	

		

		

		

（様式２号）
令和４年度青森県立保健大学大学院科目等履修生履歴書

ふりがな		
性別	
生年月日	

氏　　　名		
 男・女	
　　　　年　　月　　日生	
学　　　歴	　　　　年　　　月                           　中学校卒業

	
職　　　歴
 職務内容（臨地・実習指導等を含む）を詳細に記入してください。	

	
所持している国家資格等
（資格の種類及び取得年月）	

	
業　　　績
論文発表・学会その他における活動状況等	

	
（注）審査にあたって参考となるもの（論文等）がある場合は提出してください。