○青森県立保健大学「出張講義・進路ガイダンス」申込書
申込日			年	月	日（	）	
希望する企画
※○で囲んでください。	出張講義　　　・　　　進路ガイダンス	
学校名	中学校　・　高等学校	
所属長印
	
担当者連絡先	（所属）	（担当者）	
	TEL:	
	E-mail:	
	　〒

※資料の送付先になります。	
希望日時			年	月	日（	）※土日祝・年末年始を除く。
：　～　：　　まで
※集合時間も明記してください。複数コマ実施をご希望の場合はその旨記載してください。	
受講対象者		学年				名
※申込時に人数が不明の場合は、実施日2週間前までに確定人数をお知らせください。	
目的		
希望する学科
※○で囲んでください。	１．看護学科　　　　２．看護学科（地域定着枠）　３．理学療法学科　
４．社会福祉学科　　５．栄養学科　　　　　　　　　　　　（複数選択可）	
希望する講義内容等	○希望する講義内容等についてご記入ください。
	
オンライン実施の可否
※○で囲んでください。
利用可能なシステム	　可能　・　不可   
「可能」を選択した場合は、次のうち利用可能なシステムを〇で囲んでください。
　Zoom  ・　Webex　	
準備可能な機器
※○で囲んでください。	パソコン　　　プロジェクター　　　スクリーン	
備考		
大学記載欄		
○留意事項
（１）実施概要がわかる資料等がある場合は、添付してください（様式任意）。
（２）申込期限：原則希望実施日の２ヵ月前までにお申し込みください。
（３）青森県外の高等学校等は、オンラインでの対応をお願いしております。
（４）委託業者が申し込みする場合でも本様式をご使用ください。
また、備考欄に会社名を記載してください。

（送付先）　青森県立保健大学　教務学生課　あて
E-mail： gakubo@ms.auhw.ac.jp
TEL：　０１７-７６５-２０６１		
FAX： ０１７-７６５-２１８８

（５）謝金、交通費の支給は不要です。