様式第１号（第５条関係）
平成　　年　　月　　日

受　託　研　究　申　込　書

公立大学法人青森県立保健大学理事長　殿
（研究推進・知的財産センター長　経由）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者（民間機関等）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
名　称
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印

公立大学法人青森県立保健大学受託研究取扱規程第４条に掲げる条件を遵守の上、下記のとおり研究を委託したいので申し込みます。

記

１	研究題目

２	研究の目的及び内容

３	予定する受託研究担当者（所属・職・氏名）
※　担当教員全員及び代表者の区別を記載すること。

４	研究期間
平成　　年　 月　　日から平成　　年　　月　　日まで

５	受託研究費
直接経費　　　　　　　　円
間接経費　　　　　　　　円
総　　額　　　　      　円（うち消費税及び地方消費税　　　　　　　  円）

６	搬入する研究機器等

７	その他

　８　連絡先
※　連絡担当者の氏名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス等を記載すること。